Modelos de gestión

Tradicionalmente, el seguimiento y control de los pacientes anticoagulados ha sido casi exclusivamente hospitalario y lo ha asumido el profesional de hematología. Sin embargo, durante los últimos años se han producido una serie de circunstancias que han facilitado la paulatina descentralización del control del TAO hacia atención primaria, tales como:

  • La población anticoagulada no ha dejado de crecer saturando las unidades hospitalarias de anticoagulación y los servicios de extracciones.
  • El desarrollo experimentado por atención primaria y la implicación creciente de los médicos de familia.
  • Avances técnicos y aplicación de las tecnologías de la información y de la comunicación.
  • La posibilidad de interconexión entre distintos niveles asistenciales ha propiciado que se pensara en el control en los centros de salud como una alternativa posible al control hospitalario.
  • La estandarización de la medición del tiempo de protrombina a través de la implantación del cociente de INR y la aparición en el mercado de coagulómetros portátiles que permiten la determinación de forma inmediata de la INR en sangre capilar, han simplificado los controles, facilitando el manejo y la dosificación del tratamiento anticoagulante por otros médicos no especialistas en hematología y personal de enfermería.
  • Del mismo modo, mediante la responsabilización del paciente y con el apoyo del
    hematólogo/médico de cabecera, es el propio paciente quien puede llevar el autocontrol de la medicación anticoagulante desde su domicilio.

Modelos identificados en la gestión del paciente anticoagulado:


Modelo hospitalario centralizado

En el modelo hospitalario centralizado, la toma de la muestra y la dosificación se hace en el hospital. Esta modalidad prácticamente está en desuso.
 
Modelo centralizado
En el modelo centralizado, como se entiende actualmente, la extracción de sangre se
puede realizar en los centros de atención primaria y la dosificación siempre la realiza
hematología en el hospital.
 
Modelo descentralizado
En el modelo descentralizado, tanto la extracción como la dosificación puede realizarse
en atención primaria con total implicación de los profesionales de primaria, teniendo
el referente del profesional de hematología para dudas razonables.
 
Modelo Mixto
En el modelo mixto, el seguimiento de los pacientes anticoagulados más complejos se realiza en los hospitales por los profesionales de hematología, mientras que los pacientes anticoagulados estables son controlados por los profesionales de atención primaria.
 
Cuando es el paciente el que realiza la autogestión de su tratamiento, lo puede hacer
de dos formas:

  • Autoanálisis: las personas que toman AVK pueden comprobar su propia INR utilizando un coagulómetro y luego informar de su INR a un profesional de la salud, que es el responsable del ajuste de la dosificación. Dicho asesoramiento se puede dar verbalmente al principio, pero también existen desde hace años en el mercado aplicaciones web, como TAONet, para el ajuste y la dosificación (proceso de un paciente: INR, dosis, fecha próxima, control y entrega del
    calendario de dosificación, etc.)1
  • Autocontrol: en este caso, los pacientes pueden ser entrenados tanto para controlar su INR, como para ajustar su dosis de AVK basándose en el resultado del INR. En una reciente revisión sistemática Cochrane 2, los pacientes que se autocontrolaban lograron una mejoría en la calidad general de su TAO en comparación con el control habitual 3. El número de eventos tromboembólicos y la mortalidad general se redujo sin ningún aumento en el sangrado.
     

En cualquiera de los modelos, la INR debe mantenerse en un estrecho rango terapéutico, por lo que incluye la realización de frecuentes mediciones y ajustes de dosis que se realizan tanto por servicios especializados de hematología como en atención primaria.
Este seguimiento se realiza con el análisis de una muestra de sangre cada 4-8 semanas
(en el caso del autocontrol la frecuencia de los controles es mayor, habitualmente semanal) y ajuste de dosis en función de los resultados obtenidos. Con independencia de que el paciente se controle en una unidad hospitalaria o en atención primaria, los ajustes de dosis e intervalos de control deberían estar basados en programas expertos, ya que el uso de un algoritmo de dosificación puede mejorar significativamente la anticoagulación 4.
 
La dosificación computarizada ha demostrado que aumenta el porcentaje de tiempo
global en que los pacientes están en su rango de INR; además, se ha demostrado una
reducción significativa del riesgo de hemorragia y eventos tromboembólicos, y en general es una opción más rentable que la dosificación manual 5-7.

Referencias
  1. Ryan F, Byrne S, O’Shea S. Randomized controlled trial of supervised patient self-testing of warfarin therapy using an internet-based expert system. J Thromb Haemost. 2009;7:1284-90.
  2. Garcia -Alamino JM, Ward AM, Alonso-CoelloP, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, et al. Self-monitoring and selfmanagement oforal anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4:CD003839.
  3. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.
  4. Kim YK, Nieuwlaat R, Connolly SJ, Schulman S, Meijer K, Raju N, et al. Effect of a simple two-step warfarin dosing algorithm on anticoagulant control as measured by time in therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost. 2010;8:101-6.
  5. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Murray ET, Bradley CP, Holder R. Evaluation of computerized decision support for oral anticoagulation management based in primary care. Br J Gen Pract. 1996;46:533-5.
  6. Poller L, Keown M, Ibrahim S, Lowe G, Moia M, Turpie AG, et al. An international multicenter randomized study of computer-assisted oral anticoagulant dosage vs. medical staff dosage. J Thromb Haemost. 2008;6:935-43.
  7. Jowett S, Bryan S, Poller L, Van Den Besselaar AM, Van Der Meer FJ, Palareti G, et al. The cost-effectiveness of computer-assisted anticoagulant dosage: results from the European Action on Anticoagulation (EAA) multicentre study. J Thrombosis Haemostasis. 2009;7:1482-90