Información Médica y Científica

La hemostasia fisiológica se produce como consecuencia del equilibrio armonioso entre la coagulación (formación de coágulos) y la fibrinólisis (disolución de coágulos). Este proceso bien ajustado sirve para mantener la integridad del aparato circulatorio. El cuerpo humano, mediante un complejo mecanismo que hace que la sangre se coagule al producirse una herida, por una parte, se protege de una excesiva pérdida de sangre (hemorragia) y por otra, de un exceso de coagulación (trombosis).

La lesión de un vaso sanguíneo desencadena la secuencia siguiente:

  • El vaso se constriñe para reducir el flujo sanguíneo.
  • Los trombocitos circulantes se adhieren a la pared vascular en el lugar del traumatismo.
  • La activación y agregación plaquetarias, junto con una compleja serie de reacciones enzimáticas en las que participan proteínas de la coagulación, producen fibrina para formar un tapón hemostático estable.

En la coagulación se produce un conjunto complejo de reacciones enzimáticas en las que intervienen aproximadamente 30 proteínas diferentes. El resultado final de estas reacciones es convertir el fibrinógeno, una proteína soluble, en hebras insolubles de fibrina. Junto con los trombocitos, las hebras de fibrina forman un coágulo estable.

 

Hemostasia primaria: Trombo blanco

Los vasos sanguíneos (arterias y arteriolas) se contraen y de este modo reducen el flujo sanguíneo. Al mismo tiempo, las células endoteliales dañadas liberan sustancias que atraen los trombocitos y activan los factores de la coagulación. Los trombocitos se acumulan alrededor de los bordes de la herida, se agregan y la sellan (trombo blanco). Los componentes vasculares y celulares de la coagulación sanguínea se conocen como hemostasia primaria.

Hemostasia secundaria: Estabilización del trombo

Para impedir que el trombo sea arrastrado por la corriente sanguínea, simultáneamente se activa un segundo mecanismo: los factores de la coagulación activados que circulan por la sangre estabilizan el trombo blanco mediante una red de fibras proteínicas (fibrina) a la que se adhieren otras células sanguíneas. El coágulo de sangre estable (trombo rojo), que se forma a continuación, cierra permanentemente el vaso sanguíneo dañado. Este proceso se conoce como hemostasia secundaria, e incluye la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, gracias a la activación de la cascada de la coagulación.

Tras la formación del trombo, la contracción de los vasos en la zona dañada disminuye.

En personas sanas este proceso dura alrededor de 1-3 minutos.

 

Factores de la coagulación: Coagulación plasmática

Los factores de la coagulación se producen principalmente en el hígado y son liberados al plasma. La vitamina K desempeña una función crucial en la síntesis de los factores II, VII, IX y X.

Por este motivo, las enfermedades tromboembólicas se tratan con cumarinas (también conocidas como antagonistas de la vitamina K o AVK), que antagonizan la acción de la vitamina K y, de este modo, inhiben la coagulación sanguínea. Este proceso se denomina anticoagulación. La prueba de TP mide los factores que participan en las vías extrínseca y común: VII, X, V, II y fibrinógeno.

El déficit de alguno de los factores de la coagulación puede dar lugar a hemorragia (p. ej., factor VIII o IX en la hemofilia).

Cascada de la coagulación:

La cascada de la coagulación se divide tradicionalmente en tres vías. Las vías del factor tisular y de la activación por contacto activan la “vía final común” del factor X, la trombina y la fibrina.

1) La visión tradicional (obsoleta):

traditional vision

on the basis of King, M.W. (1996)


Basada en King, M.W. (1996)

En 1964, en la teoría de la “cascada” de McFarlane y en la teoría de la “catarata” de Davie y Ratnoff se separaron los factores de la coagulación conocidos en dos vías, la intrínseca y la extrínseca, que convergían en la activación del factor X (FX) con la consiguiente generación de trombina avanzando a través de una única vía “común”.

El sistema intrínseco constituye la vía más larga, puesto que en ella participan todos los factores de la coagulación y se activa por contacto con una superficie. El contacto con una superficie con carga negativa, como el colágeno, desencadena el sistema intrínseco al activar el factor XII. Asimismo, si la sangre entra en contacto con vidrio o una superficie extraña, como una prótesis valvular o una válvula mecánica, es posible que se desencadene la vía intrínseca de la coagulación.

El sistema extrínseco constituye la vía más corta y se inicia cuando la sangre entra en contacto con la tromboplastina tisular. Por ejemplo, cuando hay una rotura o una zona dañada en un vaso, la tromboplastina tisular queda expuesta y forma un complejo con el factor VII y el calcio, lo que desencadena el sistema extrínseco al activar el factor X.

2) La “nueva” cascada de la coagulación:

simplified coagulation

Simplified "new" coagulation cascade


Con el tiempo, sin embargo, ha quedado claro que estas vías descritas anteriormente no funcionan como sistemas paralelos e independientes en el organismo.

El nuevo modelo de cascada de la coagulación se considera un proceso de tres fases: inicio, amplificación y acción de la trombina. La fase de inicio se produce tras la lesión vascular, cuando células que contienen factor tisular se unen al factor VII y lo activan. Esto provoca la producción de una pequeña cantidad de trombina. A continuación, la trombina activa los trombocitos y los cofactores durante la fase de amplificación. El complejo protrombinasa (compuesto por el factor Xa y cofactores unidos a trombocitos activados) es el responsable del arranque de la producción de trombina que da lugar a la tercera fase de la formación del coágulo.

3) Fibrinólisis

Fibrinolysis

Fibrinolysis


Mediante la disolución de la fibrina, el sistema fibrinolítico contribuye a mantener abierta la luz de un vaso dañado.

Una vez cicatrizada la herida, la propia fibrina se disuelve en un proceso conocido como fibrinólisis (el proceso que disuelve la fibrina). En ocasiones, el coágulo de fibrina es reemplazado por una estructura permanente de tejido cicatricial, pero la mayoría de las veces desaparece por completo.

El plasminógeno es el precursor de la plasmina, que rompe los coágulos de fibrina. Durante la formación del coágulo inicial, los activadores del plasminógeno están inhibidos. Con el tiempo, las células endoteliales empiezan a secretar activadores del plasminógeno tisular para iniciar la disolución del coágulo a medida que se restablece la integridad estructural del vaso. En el tratamiento de enfermedades trombóticas agudas potencialmente mortales, como el infarto de miocardio, se utilizan medicamentos que convierten el plasminógeno en plasmina.

En condiciones fisiológicas, la coagulación sanguínea y la fibrinólisis siempre se producen de forma simultánea en la corriente sanguínea, estando normalmente en equilibrio dinámico para asegurar que la sangre continúe líquida en el sistema vascular. Un desajuste en este delicado equilibrio puede provocar un sangrado como consecuencia de una disminución de la coagulación o de un incremento de la fibrinólisis y, a la inversa, la formación de coágulos sanguíneos como resultado de un incremento de la coagulación y una disminución de la fibrinólisis.

Referencias

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Broze GJ Jr, Girard TJ, Novotny WF: Perspectives in biochemistry: Regulation of coagulation by a multivalent Kunitz-type inhibitor. Biochemistry 1990;29:7539-7546.

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