Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular (FA) es la anomalía del ritmo cardíaco que se observa con más frecuencia. Durante la FA, las dos cavidades superiores del corazón (aurículas) laten de manera caótica e irregular. Esta enfermedad causa un flujo sanguíneo deficiente y la formación de coágulos de sangre en el interior del corazón que se pueden desplazar posteriormente a las arterias del cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Este problema se observa sobre todo en pacientes de edad avanzada.

 

La Fibrilación Auricular (FA) se suele clasificar del modo siguiente (1) :

  • FA recurrente: dos o más episodios de FA
  • FA paroxística: los episodios terminan espontáneamente al cabo de siete días.
  • FA persistente: se requiere cardioversión farmacológica o eléctrica para que termine la arritmia.
  • FA permanente: FA sostenida a pesar del tratamiento para acabar con la arritmia, o cuando la cardioversión no es adecuada.

Aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares se producen en pacientes con fibrilación auricular. El riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA aumenta con la edad, de un riesgo anual del 1,5% en pacientes de 50-59 años a un 23,5% en aquellos de 80-89 años. De hecho, los pacientes ancianos con FA presentan el mayor riesgo de accidente cerebrovascular y el mayor riesgo de hemorragia. Si ajustamos para incluir las enfermedades cardiovasculares concomitantes, la FA se asocia a un aumento del 50-90% del riesgo de mortalidad. Asimismo, el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo (2).

Recientemente se ha estimado que aproximadamente 5,6 millones de ciudadanos estadounidenses y 4,5 millones de ciudadanos europeos padecen hoy en día fibrilación auricular paroxística o persistente. Solo en Estados Unidos esta cifra puede ascender hasta 15 millones de personas (3).
Durante los últimos 20 años se ha producido un aumento del 66% de las hospitalizaciones debidas a fibrilación auricular, por lo que esta enfermedad se considera uno de los mayores factores de riesgo de accidente cerebrovascular por tromboembolia (4).

Anticoagulación
En cinco ensayos clínicos decisivos (AFASAK, PACVFA, BAATAF, CAFA y SPINAF) se han demostrado las ventajas inequívocas de la warfarina / acenocumarol en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA. Por debajo de 2,0, los pacientes presentan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, y por encima de 3,0 empieza a aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.
 
Según un amplio estudio europeo sobre fibrilación de Hart et al., en el que participaron más de 1.000 pacientes, se logró una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en este cuadro clínico del 12% al 4% . En otras palabras, el número de episodios de accidente cerebrovascular se puede reducir en 80 por cada 1.000 pacientes tratados con anticoagulantes (6).
Esto se ha confirmado en el estudio BAFTA (7) en el que se muestra una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular del 64% y de muerte del 25% con AVK en comparación con la ausencia de tratamiento, y los accidentes cerebrovasculares se redujeron en un 22% con antiagregantes plaquetarios.
La warfarina es un 40% más eficaz que el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y es adecuada en la población de ancianos.

En los casos en que esté indicado un tratamiento con anticoagulantes orales, se debe realizar una estratificación del riesgo (p. ej., utilizando la escala CHADS2 (7) . El sistema de puntuación CHADS2 (8) asigna 1 punto a cada uno de cuatro factores de riesgo de accidente cerebrovascular: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años y diabetes. Asimismo, se asignan 2 puntos por accidente cerebrovascular, AIT o embolia sistémica previos. El riesgo anual de accidente cerebrovascular está directamente relacionado con la puntuación CHADS2, que va de 1,9% para una puntuación CHADS2 de 0 a 18,2% para una puntuación CHADS2 de 6.

Guías:
Las  guías del ACC/AHA/ESC sobre la FA confirman la necesidad y las ventajas de la anticoagulación oral para la mayoría de los pacientes. Para los pacientes con una puntuación CHADS2 superior a 1, las guías recomiendan tratamiento con warfarina / acenocumarol (INR: 2,0-3,0) para el manejo del riesgo a largo plazo.

Preguntas abiertas:

  • Cumplimiento limitado
     
    A pesar del número considerable de pruebas que respaldan el uso del tratamiento anticoagulante en el manejo de la FA, la warfarina / acenocumarol se utiliza poco en los ámbitos de tratamiento. En una encuesta realizada en hospitales locales y universitarios en EE. UU., casi la mitad de los pacientes con FA de alto riesgo (47%) no recibían tratamiento con warfarina. En una encuesta europea, solo un 54% de pacientes con FA de alto riesgo recibían tratamiento con warfarina (9).
     
    El cumplimiento a largo plazo del tratamiento con warfarina / acenocumarol también es bajo entre los pacientes con FA. Hasta el 25% de los pacientes de 80 años de edad o mayores interrumpieron el tratamiento al cabo de 90 días por causas distintas de la muerte o la restauración del ritmo sinusal normal (10). Los factores asociados a la disminución del uso de anticoagulantes orales incluyen el riesgo de hemorragia percibido, la ausencia de un centro de control del INR en las inmediaciones, la preferencia del paciente y las dificultades innatas para el uso de la warfarina / acenocumarol.
  • Pacientes ancianos
     
    En un ensayo prospectivo y aleatorizado reciente, el estudio BAFTA (6), se evaluó si la warfarina reducía el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia graves sin afectar a las hemorragias graves en comparación con el ácido acetilsalicílico en pacientes ancianos.
    Los hallazgos revelaron los beneficios de la warfarina respecto al ácido acetilsalicílico en la prevención del accidente cerebrovascular (reducción del 70% del riesgo con el uso de warfarina frente a ácido acetilsalicílico) con tasas de complicaciones significativamente inferiores y riesgo de hemorragia grave similar (1,9% frente a 2,0% de riesgo de hemorragia al año). Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con anticoagulantes en personas con FA mayores de 75 años de edad, a menos que existan contraindicaciones.
    La seguridad y la eficacia del autocontrol con anticoagulantes orales en pacientes ancianos fueron confirmadas en un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Siebenhofer et al. en 2007 (11).
  • Anticoagulantes de acción directa
     
    Actualmente existen fármacos anticoagulantes que no requieren un control continuo para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA.
    No obstante, hoy en día no hay alternativas mejores que los antagonistas de la vitamina K para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular (PACVFA) (4).