Terapia Anticoagulante Oral

Anticoagulación Oral
 
Los anticoagulantes orales, también conocidos como antagonistas de la vitamina K (AVK), se utilizan para impedir la aparición o el aumento de coágulos de sangre indeseados.
 
Estos fármacos inhiben unas enzimas denominadas vitamina K epóxido reductasa y vitamina K reductasa, que son necesarias para la reducción química de vitamina K oxidada1.

Los principales AVK son3:

  • Warfarina/cumarina (Coumadin®).
  • Acenocumarol (Sintrom®).
  • Fenprocumon (Marcumar®, Falithrom®).

No son AVK, pero presentan el mismo mecanismo de acción:

  • Fluindiona (Previscan®)

Principales indicaciones para el tratamiento anticoagulante oral:

Mientras que la hemostasia es necesaria para la supervivencia, la formación patológica de un coágulo, o trombosis, presenta riesgos significativos para la salud. Las principales indicaciones para que un paciente reciba antagonistas de la vitamina K (AVK) son las siguientes1,2-4:

  • Prótesis valvulares mecánicas.
  • Fibrilación auricular.
  • Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
  • Infarto de miocardio.
  • Accidente cerebrovascular isquémico agudo.

El objetivo de la anticoagulación mediante fármacos es asegurar que los órganos reciban suficiente sangre a pesar del comportamiento alterado de su flujo. La indicación se debe valorar cuidadosamente, sopesando las ventajas de la anticoagulación para el paciente frente al riesgo de complicaciones hemorrágicas debidas a un tratamiento excesivo con anticoagulantes.
 
Es de vital importancia que los mecanismos hemostático y antihemostático sean completamente funcionales y estén equilibrados. El más mínimo cambio en ciertos factores o inhibidores de la coagulación puede llevar a un exceso de coagulación de la sangre y, en consecuencia, a tromboembolias.
 
La eficacia del tratamiento depende casi exclusivamente del ajuste de la coagulación a una cifra estable dentro del margen terapéutico de la persona afectada.
 
Esto solamente se puede conseguir mediante un programa de control frecuente de los valores.
 
La familia de medidores CoaguChek ofrece una alternativa rápida, segura y práctica a las pruebas de laboratorio, ya sea mediante su uso en el consultorio médico o permitiendo que los pacientes se autocontrolen desde casa. Permite tomar decisiones terapéuticas inmediatas cuando y donde sea.
La anticoagulación con AVK, si se controla bien, podría probablemente evitar más de la mitad de los accidentes cerebrovasculares relacionados con la fibrilación auricular y la implantación de prótesis valvulares, con un riesgo bajo de complicaciones hemorrágicas graves5.


Observaciones:

Hay países en que se utiliza la warfarina, mientras que en otros se emplean otros AVK
que tienen una semivida más corta (acenocumarol) o más larga (fenprocumon), por lo
que no son completamente intercambiables con la warfarina.
 
En algunos países se comercializan AVK genéricos, si bien tampoco son totalmente intercambiables con la warfarina.
 
Los AVK se pueden administrar por vía oral. Tienen un margen terapéutico estrecho, un
inicio lento de la acción y un perfil farmacológico impredecible. Asimismo, muchos
alimentos y fármacos interactúan con los AVK. Como resultado, se requieren análisis de
sangre periódicos y ajustes de la dosis para mantener el grado óptimo de
anticoagulación1.

Anticoagulantes de acción directa (ACODs):

En los últimos años, se han aprobado varios medicamentos nuevos para la anticoagulación que ofrecen las siguientes ventajas 2,3:

  • No requieren control.
  • Índice terapéutico más amplio.
  • Farmacocinética más sencilla.
  • Inicio y final de la acción más rápidos.
  • Pocas o ninguna interacción farmacológica y con alimentos.

Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán demostraron su no inferioridad comparados con la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica.

En cada uno de estos estudios, el grupo de warfarina se controló con el uso del modelo de cuidados convencional. Tal como se detalla en otras partes de este sitio web, los pacientes que toman warfarina y realizan su autocontrol una vez por semana o cada dos semanas experimentan aumentos drásticos en el TRT con disminución de los acontecimientos adversos en comparación con los pacientes tratados con los cuidados habituales.

Consideraciones para elegir el tratamiento anticoagulante:

Los siguientes factores relacionados con el paciente son importantes:

  • Riesgo de sangrado7,8.
  • Puntuación HAS-BLED (≥ 3 puntos = riesgo alto)8.
  • Prótesis valvular mecánica o valvulopatía hemodinámicamente significativa6.
  • Función renal.
  • Peso corporal7.
  • Riesgo de episodios coronarios7.
  • Propensión a dispepsia7.
  • Cumplimiento y preferencias del paciente8.
  • Capacidad para mantener de forma segura una anticoagulación crónica ajustada8.
  • Éxito del tratamiento anticoagulante actual.

Por tanto, para los pacientes en los siguientes subgrupos, la warfarina más el control de la anticoagulación siguen siendo el tratamiento de referencia:

  • Existe riesgo de no cumplimiento9,10,11.
  • Con enfermedades concomitantes (hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes)11.
  • Pacientes con insuficiencia renal10.
  • Pacientes con prótesis valvular mecánica11.
  • Ancianos (> 75 años)11.
  • Pacientes con un mayor riesgo de sangrado12.
  • Cuando el coste es un problema12.
  • El paciente es un niño o adolescente11.
  • El paciente es intolerante a los nuevos fármacos13.

Referencias

Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S. 

Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S-592S.

Coumadin® package insert. Bristol-Myers Squibb:2010.

Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-1652.

  • Fuster et al (2011). Circulation 123:e269-e367
  • Cairns et al (2011). Can J Cardiol 27: 74–90
  • Camm et al (2010). Eur Heart J 31:2369-2429

United Kingdom Clinical Pharmacy Association"Position statement on introduction of the new oral anticoagulant"

  • Wann et al (2011). J Am Coll Cardiol 57:1330-1337
  • Fuster et al (2011). Circulation 123:269-367
  • Market research with 288 GPs and 29 experts from Australia, Germany, UK, USA; Q2 2011
  • Connolly et al (2009). N Engl J Med 361:1139-1151

2. Schwatrz & Albers (2010). Stroke 41:1307-1309

3. Moualla & Garcia (2011). Thromb Res 128:210-215